Op 29 oktober hebben we bij Rondje Park kunnen luisten naar een presentatie van neuroloog in opleiding Yannick Resok. Hij heeft ons uitgebreid verteld over Parkinson: over het ziektebeeld, de neurologische onderliggende processen, de werking van de medicijnen die vaak worden gebruikt en ook de invloed die je darmen hebben op je hersenen. Tijdens zijn verhaal ging hij in op vragen die hem eerder door ons waren toegestuurd en vragen die opkwamen bij de luisteraars. We hebben erg genoten van zijn verhaal en ook wat geleerd! Hieronder vindt U een samenvatting van al wat besproken is, met wat mooie afbeeldingen uit zijn presentatie. De gehele PowerPoint van de presentatie is onderaan te vinden.
Wat is Parkinson?
Waar komt de naam Parkinson vandaan en wat is de medische term?
Parkinson werd in 1817 voor het eerst beschreven door een apotheker en chirurg genaamd James Parkinson. Hij beschreef een ziekte die hij ‘Shaking Palsy’ noemde naar de symptomen die hij zag in het ziektebeeld. Het werd pas in 1912 Parkinson genoemd toen de ziekte meer aandacht begon te krijgen. Parkinson valt samen met een aantal andere vormen onder wat artsen Hypokinetisch-rigide syndroom noemen. Deze syndromen worden zoals de naam zegt gekenmerkt door Hypokinesie (verminderde beweging, traagheid), Rigiditeit, Rusttremor (beven/trillen van ledematen in rust) en houdingsinstabiliteit (balansproblemen). Naast de ‘typische’ vormen van Parkinson die het meest voorkomen zijn er ook ‘aptypische’ vormen die anders reageren op medicijnen. De twee vormen zijn in het begin van elkaar te scheiden doordat mensen met de typische Parkinson in het begin nog redelijk goed kunnen fietsen maar mensen met atypisch Parkinsonisme dit niet kunnen.
Welke klachten zien we bij mensen met Parkinson?
De meest bekende symptomen van Parkinson zoals ook hierboven genoemd hebben te maken met bewegen. Echter, daar houden de symptomen niet op. Parkinson heeft ook effect op de stemming en cognitie. In het stemmingsvlak zien we dat bij 30-40% van de mensen depressie voor komt, maar ook hebben mensen last van apathie, angst en soms paniekaanvallen. In cognitie zie je dat mensen met Parkinson vaker last hebben van milde cognitieve stoornissen. Milde cognitieve stoornissen zijn een soort ‘voorfase’ van dementie. Je loopt nog niet zo vast als iemand met dementie doet en kan je dagelijkse leven volgen. Maar ook dementie zelf komt bij 30-80% van de mensen met Parkinson voor. Naast beweging, stemming en cognitie zie je ook klachten die veroorzaakt worden door het autonome zenuwstelsel; autonome klachten. Hieronder vallen zaken die je niet bewust regelt in je lichaam zoals je bloeddruk, de hoeveelheid speeksel die je aanmaakt, hoeveel je zweet en hoe vaak je moet plassen. Ook hebben mensen met Parkinson vaak slaapproblemen, slapeloosheid in de avond maar overmatig slaperig gedurende de dag, rusteloze benen, slaapwandelen, praten in de slaap of zelfs je dromen fysiek uitvoeren.
Mocht dat nog niet genoeg zijn, zijn er ook nog een aantal ‘overige’ klachten zoals vermoeidheid, gewichtsverlies, eczeem, een verminderd reukvermogen(90% van de mensen) en pijn. De pijn klachten zijn breed en soms zal paracetamol werken maar, zoals straks zal worden besproken, het is vaak maatwerk. De hele lijst demonstreert dat omstanders bij mensen met Parkinson een aantal symptomen kunnen zien, maar er ook een ijsberg aan klachten zijn die omstanders niet kunnen zien. Maar die wel net zo belangrijk zijn als de zichtbare klachten.
Wat gebeurt er in de hersenen als je Parkinson hebt?
Het neerslaan van het eiwit alpha-synuclëine
Bij mensen met Parkinson slaat in de hersencellen een specifiek eiwit neer, alpha-synuclëine. Het kan gaan klonteren en neerslaan, het eiwit is niet meer goed opgelost in de cel (zandkorrel in water in plaats van zout in water). Dit neerslaan van het eiwit zorgt voor een ontsteking van de cel en uiteindelijk het afsterven van de cel. Het neerslaan van dit eiwit gebeurt bij mensen met Parkinson in het begin voornamelijk in één bepaald gebied, de zwarte kern. Deze zwarte kern (de rode stip op de afbeelding) bevindt zich in de hersenstam en wordt zo genoemd omdat het onder de microscoop zwart uitziet. Bij progressie van de ziekte groeit het neerslaan in de hersenstam door naar het neerslaan -en afsterven van cellen- in de grote hersenen. Door het afsterven van de hersencellen verlies je de connecties die in de hersenen lopen. Deze connecties zorgen voor de communicatie in de hersenen waardoor bij afsterven de communicatie moeilijker wordt. Door de hersenstam lopen de connecties van het lichaam met de voorkant van de grote hersenen waar de bewegingscentra liggen. Hierdoor zorgt het afsterven van deze connecties dat het bewegen voor mensen met Parkinson moeilijker wordt. Daarnaast is de hersenstam verantwoordelijk voor slaap en het autonome zenuwstelsel wat de eerder beschreven klachten veroorzaakt.
De functie van Dopamine in de hersenen
De zwarte kern, waar het eerste afsterven van cellen gebeurt, is naast communicatie met de rest van het brein verantwoordelijk voor de aanmaak van Dopamine. Hierdoor wordt bij afsterven van de cellen minder dopamine gemaakt. Dopamine wordt in de hersenen gebruikt om boodschappen tussen zenuwcellen door te geven. De eerste cel laat dopamine los en de tweede cel vangt dopamine op in de receptoren. Als er minder dopamine is in de cellen, is het dus lastiger om de boodschap door te geven aan de volgende cel. Daarnaast is dopamine belangrijk voor beweging, motivatie, geheugen en aandacht.
Andere mechanismen
Door het neerslaan van eiwit ontstaan er ook ontstekingsreacties in het hersenweefsel. Vervolgens heeft dit een effect op de energieproductie in de cellen waardoor ze minder efficiënt werken. De hersenen zijn zeer adaptief, als er iets stuk gaat, wordt er eerst een omweg gezocht. Dit betekent dat tegen de tijd dat er motorische effecten zichtbaar zijn, wanneer er een Parkinson diagnose kan worden gemaakt, vaak al meer dan 50% van de hersencellen is afgestorven.
De oorzaken van Parkinson
Hoewel er veel onderzoek wordt gedaan is de oorzaak van Parkinson nog niet geheel duidelijk. Er zijn al wel veel vermoedens. Zo zijn er genen (DNA) gevonden die tot een verhoogd risico op Parkinson kunnen leiden. Ook speelt de omgeving een rol, zo zijn er onderzoeken die een mogelijke connectie met pesticiden leggen. Maar ook hoge zuivel inname is gelinkt met een verhoogd risico op Parkinson. Daarnaast speelt ook veroudering een rol in het risico op Parkinson. Naast risicofactoren zijn er ook factoren gelinkt als beschermende factoren. Voorbeelden hiervan zijn lichamelijke beweging, hoge inname van vitamine E en het drinken van koffie en thee!
Als je bent gediagnostiseerd met de ziekte van Parkinson zal de vraag vast bij je zijn opgekomen of de ziekte van Parkinson erfelijk is. Uit onderzoek blijkt dat Parkinson niet strikt erfelijk is. Parkinson is in 85-90% van de gevallen sporadisch. Dat betekent dat bij 10-15% van de gevallen iemand een eerstegraads familielid met Parkinson heeft. Er zijn echter 11 genen ontdekt die een vergrote kans op Parkinson geven. Deze genen hebben wel kans om doorgegeven te worden en duiden dus op een erfelijk component. Er wordt genetisch onderzoek gedaan als iemand de diagnose van Parkinson krijgt wanneer ze jonger dan 40 jaar zijn, of een eerstegraads familielid hebben met de ziekte.
Diversiteit binnen Parkinson
Waarom is iedereen verschillend?
Het ziekteverloop kan sterk verschillen tussen mensen met Parkinson. Dit heeft enerzijds te maken met de verschillende stadia van de ziekte. Waar de ene persoon net zijn diagnose heeft gehad is de ander al verder. Het is immers een progressieve ziekte, waar in eerdere stadia er meer trillen zal zijn is er in latere stadia meer stijfheid. Ook verschillen de aangedane gebieden in de hersenen tussen personen. Daarnaast zijn er nog de verschillen in DNA, leeftijd en omgevingsfactoren die tot verschil kunnen leiden. Als laatste kan de onbalans in signaalstoffen (neurotransmitters) tussen individuen verschillen wat tot een ander ziektebeeld leidt. Zo kan de ene persoon meer last krijgen van depressie en slaap door Serotonine tekort en de ander meer last van aandachtsproblemen door een tekort aan Noradrenaline.
Behandelen van Parkinson
Dopamine aanvullen
Om de communicatie in de hersenen te versoepelen hebben mensen met Parkinson extra dopamine nodig. Medicijnen die je voorgeschreven krijgt zullen daarom op een of andere manier de hoeveelheid dopamine in de hersenen verhogen. Om het niveau dopamine in je hersenen in de ‘groen zone’ te houden (niet te veel, niet te weinig) moet je op vaste tijden medicijnen slikken.
Helaas neemt in de tijd dit groene gebied steeds verder af waardoor je minder lang in de optimale zone zit. Je zult nooit niet direct dopamine toegediend krijgen. Ten eerste komt dit niet goed door de bloed-hersen barrière en ten tweede kan dopamine in de rest van het lichaam klachten veroorzaken. Er zijn daarom een aantal alternatieven:
Levodopa: Dit is vaak de eerste keuze als medicijn. Het is een chemische voorloper van dopamine waardoor het in de hersenen makkelijk omgezet wordt tot dopamine. Daarnaast wordt het medicijn gegeven met een DCC remmer. Deze remmer zorgt ervoor dat er buiten de hersenen geen dopamine wordt gevormd en dus daar niet tot verdere klachten leidt. Naast pilvorm is levodopa ook beschikbaar als pompversie die het medicijn continue afgeeft (duodopa). Dit medicijn werkt met name tegen traagheid en stijfheid en wat minder bij het trillen.
Dopamine agonisten: Agonisten vervullen de zelfde werking als het origineel. Voor dit medicijn betekent het dat ze de werking van dopamine nabootsen en op dezelfde plaats in de hersencellen kunnen binden. De dopamine agonisten komen sneller aan in de hersenstam dan de dopamine voorlopers zoals levodopa waardoor er ook minder wisselingen in het effect zijn. Dit medicijn werkt goed tegen zowel de traagheid en stijfheid als tegen het trillen.
Apomorfine: Dit is een sterke dopamine agonist en werkt op dezelfde manier als hierboven beschreven. Het wordt niet als pillen genomen maar via injecties of met een pomp. Dit wordt ingezet bij gevallen met sterkte “Off” periodes wanneer andere medicijnen niet meer werken.
Afbraak Remmers: Zoals de naam al zegt, deze medicijnen remmen de afbraak van dopamine in de hersenen. Doordat de afbraak wordt geremd is er meer dopamine beschikbaar.
Amantadine: Dit medicijn stimuleert de afgifte van dopamine door de hersencellen naar de ruimte tussen de cellen en remt de heropname. Hierdoor is er meer beschikbaar tussen de zenuwcellen en kunnen de volgende hersencellen beter reageren. Dit medicijn wordt voornamelijk voorgeschreven als er last is van overbewegelijkheid, maar werkt minder tegen trillen en stijfheid.
Deep Brain stimulation: Als laatste optie is er Deep Brain Stimulation. Dit is geen medicijn, maar een behandeling waarbij elektroden in de hersenen worden geplaatst. Deze elektroden geven elektrische signalen waardoor sommige klachten afnemen. Deze optie wordt eigenlijk alleen gegeven als zowel tabletten als pompen en injecties niet meer werken. Daarnaast moet de persoon niet gevoelig zijn voor alternatieve behandelingen. Voor operatie veiligheid speelt ook de leeftijd mee.
De medicijn keuze
Op de vraag hoe er wordt besloten welk medicijn te gebruiken werd geantwoord dat het afhangt van de persoon. Bij het begin van de behandelingen zullen veel mensen hetzelfde krijgen, de levodopa. Maar afhankelijk van de hoeveelheid wisselingen tussen ‘on’ en ‘off’ iemand heeft, de andere medicijnen die ze slikken en de bijwerkingen waar ze last van hebben, kan later in het traject een andere keuze worden gemaakt.
Behandelen bijkomende klachten
Naast de dopamine aanvulling zijn er medicijnen voor het behandelen van klachten die er naast het bewegen bijkomen zoals de slaapproblemen, depressie, blaasklachten en slikklachten. Omdat de klachten tussen personen zo verschillen, blijft alles maatwerk. Wat voor de ene persoon werkt, werkt mogelijk niet voor een ander. Het is daarom ook belangrijk om verschillende specialisten te consulteren. Echter houdt ook altijd contact met de neuroloog aangezien sommige medicijnen een interactie kunnen hebben met de medicijnen die je slikt voor Parkinson. Een voorbeeld hiervan kwam naar voren in de vraag over rusteloze benen. De medicijnen die worden voorgeschreven voor rusteloze benen bij mensen zonder Parkinson zijn namelijk Dopamine remmers. Dit vormt een conflict bij mensen met Parkinson die daarom andere medicijnen krijgen voorgeschreven.
Oftewel, Alles is maatwerk
Invloed van het maagdarmstelsel
Het maagdarmstelsel speelt een enorme rol bij de opname van medicijnen. Daarnaast zijn er door onderzoeken belangrijke connecties gelegd met de hersenen. Bij mensen met Parkinson zijn er vaak al ver voor de diagnose klachten over het maagdarmstelsel zoals een opgeblazen gevoel, constipatie en misselijkheid. Deze worden deels verklaard door de vertraagde maaglediging en verlengde passagetijd door de darmen die worden veroorzaakt door Parkinson. Daarnaast is aangetoond dat de samenstelling van de bacteriekolonies in de darm verschilt tussen een persoon met en een persoon zonder Parkinson. Deze andere darmbacteriën kunnen leiden tot een lekkende darm, waarbij meer schadelijke stoffen worden opgenomen, wat leidt tot chronische ontstekingen in de darm. Deze ontstekingen kunnen mogelijk terugslaan op de hersenen, wat het neerslaan van eiwit in de hersenen kan verergeren. Er loopt onderzoek of een aanpassing van de darmbacteriën door middel van een poeptransfusie een positief effect op Parkinson kan hebben.
Medicijnen slikken op lege maag?
Bij de medicijnen die je moet slikken voor Parkinson word je verteld: een half uur voor, of een uur na de maaltijd. Er zijn twee hoofdredenen waarom dit zo wordt gedaan. De eerste reden is dat het slikken rond de maaltijden ervoor zorgt dat er een vast ritme zit in het slikken en dit helpt in de constante spiegel van het medicijn houden. Daarnaast zorgt een lege maag ervoor dat de medicijnen beter worden opgenomen. Specifiek gaan eiwitten competitie aan met het medicijn in de darmen waardoor minder medicijn wordt opgenomen. Ook zuivelproducten hebben een negatief effect op de opname van de medicijnen.Natuurlijk blijft het zo plannen van het nemen van je medicijnen prima op papier, maar lastig in de praktijk.
Antibiotica en Parkinson
Bij het hebben van een ontsteking wordt soms antibiotica voorgeschreven. Antibiotica heeft echter ook een effect op de bacteriën in je darmen en sommige hebben een interactie met de Parkinson medicatie. Omdat antibiotica de darmbacteriën beïnvloeden kan het leiden tot meer motorische klachten tijdens de periode dat de medicijnen worden geslikt. M meer onderzoek is nodig om het precieze effect vast te stellen en te kijken of antibiotica ook een positief effect zou kunnen hebben. De huisarts die mogelijk antibiotica voorschrijft kan niet op de hoogte zijn van deze effecten. Daarom, net zoals eerder, overleg met je neuroloog voordat je antibiotica gaat slikken.
Afsluitende vragen
Lid heeft gehoord dat vitamine B12 slikken goed zou zijn bij Parkinson:Vitamine B12 is inderdaad belangrijk voor een gezonde zenuwbaan. Er is geen bewijs dat het slikken van extra B12 een positief effect heeft voor mensen met Parkinson. Echter als er bij een bloedtest blijkt dat je een te lage B12 waarde hebt, kan je zeker bijslikken. B12 in overdosis is niet schadelijk. B6 kan wel schadelijk zijn bijoverdaad, dus pas op met multivitaminen.
Lid heeft gehoord dat 3 glazen water drinken voor opstaan goed zou zijn:Water drinken voor een activiteit kan een positief effect hebben, maar de hoeveelheid is niet vastgesteld. Ook kan het kort samenspannen van de spieren helpen bij duizeligheidsklachten bij opstaan. Check ook of je geen medicijnen slikt die je bloedruk verlagen.
Vraag over het gebruik van slaapmiddelen:Op lange termijn verliezen slaapmiddelen (pammetjes) hun werking en op korte termijn kunnen de bijwerking leiden tot vaker vallen. Je moet er dus zeker voorzichtig mee zijn. Als je last van slaapproblemen hebt; in slaap vallen, in slaap blijven, bewegen tijdens slapen of anders zijn er verschillende medicijnen. Een daarvan, Marupar, is een snel oplossend middel voor als je ‘s nachts wakker wordt en weer in slaap moet vallen. Maar er zijn ook slaapcentra die je kunnen helpen.
We bedanken Yannick Resok voor zijn zeer leerzame presentatie!